Capire il glaucoma

Il glaucoma è una malattia che altera la pressione interna all’occhio. Si manifesta quando il liquido nel bulbo oculare, ovvero l’umor acqueo, non viene drenato correttamente e causa un accumulo di pressione intraoculare. Questa situazione può portare a danni al nervo ottico o allo strato di fibre nervose della retina.

Il glaucoma può colpire entrambi gli occhi, sebbene talvolta i sintomi si manifestino più velocemente in un occhio solo.

Si tratta di una malattia oculare correlata generalmente a una pressione dell’occhio troppo elevata. Secondo l’OMS ne sono affette circa 55 milioni di persone nel mondo¹. Si tratta della seconda causa di cecità a livello planetario dopo la cataratta, ma è la prima a carattere irreversibile²; in Italia si stima che colpisca circa un milione di persone ma la metà di esse non ne sarebbero a conoscenza perché non effettuano visite oculistiche periodiche complete (con controllo del fondo oculare, del tono ovvero della pressione oculare e del campo visivo - per consultare la scheda informativa sulla pressione oculare dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità - IAPB Italia Onlus clicca qui, per consultare invece la scheda sul campo visivo, clicca qui)”, attivando il rinvio alla pagina web di IAPB sulla parola “qui”).

La disabilità visiva provocata dal glaucoma (compresa l’ipovisione) si può prevenire purché la malattia sia diagnosticata e curata tempestivamente. Generalmente questa patologia colpisce dopo i 40 anni

Forme di glaucoma

 Esistono quattro diverse varianti di glaucoma:

• Glaucoma cronico ad angolo aperto –  È la forma più frequente di glaucoma (circa l’80% dei casi). Si verifica in seguito a un ostacolo che incontra l’umor acqueo nel defluire (in particolare attraverso il trabecolato sclerocorneale, una minigrondaia circolare che si trova sopra l’iride o, più precisamente, nell’angolo irido-corneale). Si sviluppa lentamente e in genere non dà sintomi, per cui ci si può rendere conto di essere malati solo quando il danno al nervo ottico è già giunto a uno stadio avanzato; dunque è opportuno sottoporsi a check-up oculistici periodici
• Glaucoma primario acuto ad angolo chiuso – Rara forma di glaucoma. l’iride può chiudere improvvisamente lo “scarico” (occlusione dell’angolo irido-corneale), causando un rapido aumento della pressione intraoculare nel caso della forma detta ad “angolo stretto” (che colpisce circa il 10% dei glaucomatosi, nel 70% dei casi di sesso femminile Quest’improvviso incremento pressorio, chiamato attacco acuto di glaucoma, è molto grave: se non curato tempestivamente può portare a cecità in breve tempo
• Glaucoma secondario – In questa forma delle patologia l’ostacolo al deflusso è un effetto secondario di alcune malattie (fra cui il diabete e le trombosi retiniche), dell’uso di alcuni farmaci, passando per emorragie, tumori e stati infiammatori
• Glaucoma congenito – In questa forma della patologia oculare il sistema di drenaggio è “cattivo” sin dalla nascita. Per questo motivo si verifica un aumento di pressione intraoculare. Il bambino presenta fastidio alla luce (fotofobia - per consultare la scheda informativa sulla fotofobia dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità - IAPB Italia Onlus clicca qui) e lacrimazione eccessiva. L’aumento pressorio può causare un aumento delle dimensioni dell’occhio (nei piccoli le pareti oculari sono meno resistenti) e la cornea può divenire opaca (per consultare la scheda informativa sulla cornea dell’Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità - IAPB Italia Onlus clicca qui). Ogni sintomo sospetto deve indurre i genitori ad andare dall’oculista per effettuare una visita di controllo. Questo tipo di glaucoma è però raro: colpisce un neonato ogni diecimila.

Sintomi

I sintomi variano in base alla forma di glaucoma da cui è affetto il paziente.

Glaucoma cronico ad angolo aperto

Trattandosi di una patologia a decorso lento, i sintomi del glaucoma ad angolo aperto non sono subito individuabili. Può causare problemi alla visione perimetrale dapprima e poi, lentamente, anche a quella centrale. Il progresso è molto graduale e può non essere individuato facilmente.

Glaucoma acuto ad angolo chiuso

Il glaucoma ad angolo chiuso si presenta, in genere, molto velocemente. I suoi sintomi includono:

• Insopportabile dolore agli occhi
• Rossore
• Mal di testa
• Indolenzimento dell’occhio e delle aree circostanti
• Aloni attorno alle fonti luminose
• Visione annebbiata
• Repentino peggioramento della vista in uno o entrambi gli occhi

Il paziente potrebbe inoltre sviluppare la nausea come conseguenza di alcuni dei sintomi summenzionati. Questi possono inoltre apparire e scomparire, anche per 1-2 ore di fila, ma ogni volta che si ripresentano possono causare gravi deterioramenti della vista.

Glaucoma secondario

Il glaucoma secondario è solitamente causato da un’altra patologia. I sintomi possono infatti essere confusi con quelli di altre malattie. Aloni attorno alle luci o visione annebbiata fanno parte dei sintomi di questa condizione.

Glaucoma congenito

Il glaucoma congenito si manifesta nei bambini, e dunque i sintomi risultano ancora più difficili da individuare. Essi includono:

• Aumento delle dimensioni degli elementi oculari
• Fotofobia (sensibilità alla luce)
• Occhi appannati
• Eccessiva lacrimazione
• Anomalie motorie dell’occhio
• Strabismo, ovvero quando gli occhi guardano in direzioni differenti

Cause del glaucoma

Il glaucoma è di solito causato da un cattivo drenaggio dell’umor acqueo che provoca l’innalzamento della pressione intraoculare.

Tra i fattori di rischio, ricordiamo:

• Età – L’età che avanza può aumentare il rischio d’insorgenza del glaucoma.
• Etnia – Il glaucoma si manifesta più frequentemente in alcune etnie. Per esempio, gli Africani o gli Afro-caraibici tendono a sviluppare più di frequente il glaucoma cronico ad angolo aperto. Gli Asiatici sono invece più propensi a sviluppare il glaucoma acuto ad angolo chiuso.
• Miopia – I miopi hanno più possibilità di sviluppare il glaucoma cronico ad angolo aperto.
• Ipertensione oculare – L’ipertensione oculare causa un innalzamento della pressione intraoculare che aumenta le possibilità di sviluppare un glaucoma.
• Predisposizione di famiglia – Se altre persone in famiglia hanno avuto un glaucoma, le possibilità di esserne afflitti sono più alte.
• Storia clinica – Condizioni cliniche come il diabete possono aumentare il rischio di glaucoma.

Glaucoma pseudoesfoliativo

Una situazione clinica caratterizzata dalla produzione di materiale furfuraceo da parte della superficie del cristallino che esfoliandosi intasa le vie di deflusso dell’umore acqueo (trabecolato) depositandosi a livello dell’angolo irido-corneale. Pertanto, nel tempo si determina un aumento della pressione intraoculare (IOP) e, di conseguenza, un glaucoma. Inoltre il materiale furfuraceo può depositarsi a livello dell’apparato di sospensione del cristallino al corpo ciliare (fibre zonulari), creando un indebolimento di tali fibre e una dislocazione del cristallino (sublussazione).

Come si presenta la pseudoesfoliatio?

Può essere evidenziata dall’oculista durante l’esame obiettivo con la lampada a fessura (meglio ancora se con la pupilla dilatata). Si potrà ben vedere il deposito del materiale furfuraceo sulla faccia anteriore del cristallino, distribuito in maniera circolare in campo pupillare e in periferia, assente laddove l’iride compie un movimento di sfregamento

Come funzionano gli occhi: l’umor acqueo

Il bulbo oculare contiene un fluido chiamato umore acqueo, il quale dà volume all’occhio ed è responsabile della pressione intraoculare. Il fluido viene prodotto nell’occhio e poi drenato all’interno del sistema venoso attraverso il trabecolato, una struttura oculare porosa tra sclera e cornea. Quando il trabecolato è ostruito, per esempio da un vaso sanguigno, non permette un drenaggio corretto dell’umor acqueo.

Questa alterazione causa malattie quali il glaucoma, dove un accumulo di pressione intraoculare può causare danni al nervo ottico e allo strato nervoso della retina. Spesso, però, la causa dell’ostruzione iniziale è incerta.

Come si valuta il glaucoma?

Il glaucoma può impiegare molto tempo prima di manifestare sintomi concreti. Inizialmente, la malattia colpisce la visione perimetrale prima di spostarsi al centro: il paziente potrebbe dunque impiegare vario tempo prima di rendersi conto che la sua vista è peggiorata.

Per sicurezza, è bene sottoporsi a controlli oculistici di routine almeno una volta ogni due anni. I pazienti ad alto rischio di glaucoma, come ad esempio coloro che hanno contratto altre malattie agli occhi, i diabetici o coloro che hanno casi della malattia in famiglia potrebbero doversi sottoporre a controlli più frequenti.

Test oculistici

L'oculista si servirà di una serie di esami per poter diagnosticare con sicurezza il glaucoma:

• Esame della pressione intraoculare – Conosciuto anche con il nome di tonometria, questo esame si serve di un tonometro per misurare la pressione intraoculare. Al paziente viene somministrato un anestetico e un liquido di contrasto viene poi applicato alla cornea. Il tonometro proietta una luce blu sull’occhio per rilevare la pressione. Questo esame individua anche l’ipertensione, uno dei più importanti fattori di rischio del glaucoma
• Pachimetria corneale – La pachimetria corneale è un esame che permette di misurare lo spessore della cornea, un fattore che, si ritiene, può influenzare la pressione intraoculare
• Gonioscopia – La gonioscopia è l’ispezione della parte frontale dell’occhio, tra l’iride e la cornea, là dove l’umore acqueo dovrebbe drenare. Questo esame permette di capire se è presente un’ostruzione
• Esame del campo visivo – L’esame del campo visivo permette all'oculista di capire se il paziente ha perduto parte della sua capacità visiva. Il medico sottopone l’occhio a una serie di stimoli luminosi e chiede che vengano contati. Alcuni di questi punti luminosi sono collocati lungo la visione perimetrale, altri in quella centrale. Se non si riesce a contarli tutti, potrebbe essere in corso un problema
• Esame del nervo ottico – Un esame del nervo ottico consente all'oculista di esaminare il nervo che collega l’occhio al cervello per comprendere se si sono verificati dei danni. Il medico somministra un collirio che dilata la pupilla prima di sfruttare la luce di una lampada a fessura per verificare lo stato di salute del nervo. Il collirio può temporaneamente alterare la visione e compromettere le facoltà di condurre un mezzo: è bene dunque portare con sé un accompagnatore.

L'oculista saprà confermare la diagnosi e riuscirà a valutare lo stadio di sviluppo e le conseguenze che ha avuto sugli occhi, prima di proporre una cura efficace.

Come si cura il glaucoma?

Il glaucoma può causare danni irreversibili alla vista, rendendo vitale una diagnosi tempestiva. La cura si pone l’obiettivo di diminuire la pressione intraoculare dell’occhio affetto, ma varia in base alla forma che si ha contratto.

Glaucoma cronico ad angolo aperto

Il collirio viene spesso utilizzato per trattare i sintomi del glaucoma cronico ad angolo aperto. La tipologia di collirio varia in base alle seguenti caratteristiche:

• Stadio d’avanzamento del glaucoma
• Altre malattie in corso
• Trattamenti farmacologici in corso
• I possibili effetti collaterali

Il collirio dovrebbe essere utilizzato secondo le indicazioni dell’oftalmologo. L’uso scorretto può rallentare o impedire la guarigione causando danni permanenti alla vista.

Durante l’uso del collirio, è importante seguire le seguenti istruzioni:

• Abbassare leggermente la palpebra inferiore per creare una piccola sacca alla base dell’occhio
• Portare il contagocce sopra all’occhio, piegando indietro la testa, così che la goccia possa ricadere nella sacca creata con la palpebra inferiore
• Chiudere l’occhio per qualche minuto in maniera da permettere al liquido di permeare la parte frontale del bulbo.

Se il paziente sta utilizzando contemporaneamente più di un collirio, dovrebbe lasciar passare circa 10-15 minuti tra un’applicazione e l’altra di prodotti differenti. Chi usa le lenti a contatto dovrebbe sospenderne l’utilizzo, prediligendo gli occhiali. Il collirio potrebbe infatti depositarsi sulla lente e causare danni all’occhio.

Tipologie di collirio

Prostaglandina – Utilizzato solitamente una volta al giorno, questo principio attivo causa un aumento dell’umor acqueo drenato dall’occhio, permettendo una riduzione della pressione intraoculare. Questo farmaco, e gli analoghi, possono causare i seguenti effetti collaterali:

• Occhi iniettati di sangue causati da una dilatazione dei vasi sanguigni
• Il colore dell’occhio si scurisce
• Le ciglia si ispessiscono e appaiono più scure
• Dolore o irritazione
• Blefarite
• Secchezza
• Fotosensibilità
• Mal di testa

Betabloccanti – I betabloccanti riducono la velocità di produzione dell’umor acqueo dell’occhio, riducendo di conseguenza anche la pressione intraoculare. Devono essere somministrati 1-2 volte al giorno ma provocano effetti indesiderati come secchezza, fastidio, asciuttezza e prurito negli occhi.

L’uso di betabloccanti è sconsigliato nei pazienti che soffrono di asma o problemi cardiaci.

Inibitori dell’anidrasi carbonica – Gli inibitori dell’anidrasi carbonica riducono la pressione intraoculare riducendo la quantità di umore acqueo prodotto dall’occhio. Devono essere somministrati 2-3 volte al giorno e tra i loro effetti indesiderati sono inclusi:

• Nausea
• Irritazione
• Asciuttezza o acidità in bocca

Simpaticomimetici – I simpaticomimetici rallentano la produzione di umore acqueo e aumentano la frequenza di drenaggio dell’occhio. Le gocce vanno somministrate due volte al giorno, ma possono causare rossore e gonfiore. I simpaticomimetici dovrebbero essere utilizzati con cautela in caso il paziente abbia problemi di pressione sanguigna o soffra di patologie cardiache.

Se la situazione non migliora a seguito dei trattamenti a base di collirio, potrebbe rivelarsi necessario intervenire con una procedura di chirurgia laser.

Procedure di chirurgia e laser

Chirurgia laser

La chirurgia laser è solitamente veloce e indolore, ma può successivamente insorgere una lieve sensazione di dolore. Esistono due procedure principali di chirurgia laser che possono essere utilizzate per trattare il glaucoma cronico ad angolo aperto:

• Trabeculoplastica – Prima della procedura viene somministrato un collirio anestetico. Sull’occhio viene apposta una lente per produrre piccoli fori nella trabecola che permettono all’occhio di drenare correttamente l’umor acqueo.
• Ciclofotocoagulazione con laser a diodi – Questa procedura distrugge alcune delle cellule che producono umor acqueo, riducendo la quantità di fluido e di conseguenza la pressione intraoculare.

Chirurgia

Esistono quattro diverse procedure chirurgiche che possono essere usate per trattare il glaucoma cronico ad angolo aperto:

• Trabeculectomia – La procedura chirurgica più diffusa per trattare i pazienti affetti da glaucoma. Una parte della trabecola viene estratta in maniera da permettere un miglior drenaggio dell’umor acqueo
• Viscocanalostomia – La parte esterna del bulbo, ovvero la sclera, viene rimossa. Questo consente all’umor acqueo di defluire fuori dall’occhio e all’interno del corpo
• Sclerectomia profonda – La trabecola viene dilatata con un impianto che potenzia le vie di deflusso
• Impianto di drenaggio – Un tubicino viene impiantato nell’occhio per aiutarlo a drenare più efficacemente l’umor acqueo.

Glaucoma acuto ad angolo chiuso

Il glaucoma acuto ad angolo chiuso può svilupparsi molto in fretta e pertanto dev’essere trattato tempestivamente con uno dei seguenti metodi:

• Farmaci per via sistemica – I farmaci sistemici riducono velocemente la pressione intraoculare e vengono solitamente iniettati direttamente nel flusso sanguigno
• Iridotomia laser – Il laser viene utilizzato per praticare dei fori nell’iride, allargando l’angolo irido-corneale così da permettere un miglior drenaggio dell’umor acqueo. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso può svilupparsi molto in fretta in entrambi gli occhi: l’operazione dev’essere dunque effettuata su entrambi anche se solo uno dei due manifesta i sintomi
• Collirio – vedi sopra
• Trabeculectomia – vedi sopra
• Chirurgia della cataratta – La chirurgia della cataratta può essere utilizzata per ampliare l’angolo irido-corneale così da ridurre la pressione intraoculare
• Miotici – I miotici in collirio vengono utilizzati per trattare il glaucoma acuto ad angolo chiuso. Essi aprono la trabecola quando questa si blocca, permettendo al liquido di defluire. Devono essere somministrati fino a 4 volte al giorno e devono essere utilizzati con attenzione nei pazienti con asma, pressione alta o che soffrono di problemi cardiaci. Tra gli effetti collaterali:
  • Prurito o bruciore
  • Vista offuscata
  • Mal di testa grave durante le prime somministrazioni

Altre forme di glaucoma

Anche le altre forme di glaucoma possono essere trattate mediante l’uso di colliri, chirurgia o procedure laser in base alle caratteristiche e allo stadio d’avanzamento della malattia.

_{¹. dati sono stati pubblicati nel 2010. Più recentemente, nel 2017, il Vision Loss Expert Group ha citato la cifra di 60 milioni (AAVV, “Global causes of blindness and distance vision impairment 1990–2020: a systematic review and meta-analysis”, Lancet Glob Health. 2017 Dec;5(12):e1221-e1234. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30393-5. Epub 2017 Oct}

_{²; Fonte: IAPB Internaz.}